Een tandarts zei laatst: "Wij weten vaak al bij de eerste intake dat een conventionele prothese kansloos is. Toch moeten we het doen voor de vergoeding. Het voelt niet ethisch…"
Een dure omweg in ons zorgsysteem
Vanuit mijn beroep spreek ik dagelijks veel tandartsen, zo ook over de problemen waar zij en hun patiënten in de praktijk tegenaan lopen. Een onderwerp dat keer op keer de gemoederen blijft bezighouden, is het klikgebit bij patiënten met een platte onderkaak. Iedereen weet wat in dergelijke gevallen de beste oplossing is, een implantaatgedragen gebitsprothese, maar het huidige zorgsysteem maakt die weg vaak onnodig ingewikkeld en duur.
Een inefficiënt traject
Na het trekken van de tanden en kiezen krijgt de patiënt een immediaatprothese, een tijdelijke voorziening die direct wordt geplaatst. Een immediaatprothese wordt in de meeste gevallen niet vergoed in combinatie met implantaten, tenzij er sprake is van aanvullende dekking of een specifieke medische indicatie. De regelgeving eist dat er eerst een definitieve conventionele prothese wordt vervaardigd en pas daarna mag een aanvraag voor implantaten worden ingediend. In de praktijk betekent dit dat patiënten eerst twee tussenstappen moeten doorlopen:
1: Een immediaatprothese.
2: Een definitieve prothese die na enkele maanden alweer vervangen wordt.
3: Een klikgebit dat wel goed functioneert.
Deze aanpak is in veel gevallen niet alleen onhandig voor de patiënt, maar ook onnodig kostbaar voor de zorg als geheel. De vergoeding voor een implantaatgedragen prothese is vastgelegd in het basispakket van de Zorgverzekeringswet. Volgens de richtlijn moet eerst geprobeerd worden of een gewone volledige prothese voldoende functioneert. Pas als dat niet lukt, mag een verwijzing volgen voor implantaten. De conventionele prothese is dus een vereiste stap om de medische noodzaak te kunnen onderbouwen. In de geneeskunde en ook tandheelkunde geldt vaak het stepped-care-principe. We gaan eerst de minst ingrijpende of goedkoopste optie proberen. Pas als deze zorgstrategie niet werkt gaan we over naar de duurdere of complexere zorg zoals implantaten. Als er dus aanhoudende problemen zijn met een goed passende conventionele prothese en de drager is volledig edentaat, dan kan de tandarts of kaakchirurg een aanvraag doen. Zonder een aantoonbare mislukking van de conventionele prothese is er doorgaans geen recht op vergoeding. Alleen in uitzonderlijke gevallen bij bijvoorbeeld ernstige atrofie wordt hiervan afgeweken. Door eerst een conventionele prothese verplicht te stellen, hopen verzekeraars dat alleen mensen die echt niet zonder kunnen, een klikgebit krijgen. Dit voorkomt “onnodige” dure behandelingen bij mensen die zich met een gewone prothese ook zouden redden.
Maar is dat altijd logisch?
Ik vind van niet en ik merk dat veel tandartsen en patiënten die het aangaat er gefrustreerd over zijn. Soms is van tevoren al duidelijk dat een conventionele prothese niet goed zal functioneren net als de immediaatprothese. Toch moeten patiënten soms twee keer betalen. Eerst voor een “gewone” en daarna een klikgebit. Dat kost tijd, geld en leidt tot onnodige klachten zoals pijn, slecht kunnen eten en sociaal isolement. Ik snap heel goed dat sommige tandartsen en beroepsorganisaties pleiten voor het meteen overgaan op implantaten bij mensen waarvan vooraf duidelijk is dat een gewone prothese niet gaat werken (bijvoorbeeld ernstige botresorptie). Ik snap ook dat ze de verplichte “tussenstap” willen afschaffen bij aantoonbare medische gronden. Tot nu toe is dit echter nog geen beleid, dus in de praktijk moet nog steeds eerst een conventionele prothese geplaatst worden.
“In ieder behandelplan dat wordt opgesteld, moet de hulpvraag van de patiënt voorop staan. Op basis van informed consent bepaalt de patiënt uiteindelijk de keuze van de behandeling. Ik heb nog nooit een hulpvraag gehoord die klinkt als: doe mij maar een gebit dat door mijn mond rammelt.” -Tandarts over de verplichting tot een conventionele prothese-
Kwaliteit van leven
Feit is dat veel patiënten die een conventionele onderprothese dragen, op den duur flinke problemen ervaren. Omdat de prothese vaak loszit door resorptie van bot, ontstaan er pijnlijke drukplekken en irritaties in de mond. Dit maakt het moeilijk om normaal te eten en te spreken. Door deze klachten voelen patiënten zich vaak onzeker en schamen zich, waardoor ze sociale contacten vermijden. Je hoeft geen raketgeleerde te zijn om te weten dat het gevolg is dat ze zich geïsoleerd en somber kunnen gaan voelen. Daarnaast zorgt het ontbreken van implantaten ervoor dat het kaakbot blijft slinken, waardoor de pasvorm van het kunstgebit steeds slechter wordt. Hierdoor moeten patiënten steeds vaker terug naar de tandarts voor aanpassingen en reparaties, wat tijd en geld kost. Ik geloof dat het langdurig ‘prutsen’ met een conventionele prothese kan leiden tot fysieke klachten en een verminderde kwaliteit van leven, zowel lichamelijk als psychisch.
De wetenschap
Na extractie vindt in de eerste 6 tot 12 maanden een significante botresorptie plaats, waardoor het kaakbotvolume en de contouren veranderen. Implantaten vereisen een stabiele botstructuur voor succesvolle osseointegratie, waardoor implantaatplaatsing vaak wordt uitgesteld totdat het bot voldoende gerijpt is. Tijdens deze fase wordt meestal een conventionele volledige prothese geleverd om functionele rehabilitatie te waarborgen. Zoals eerder geschreven, pas bij falen van de conventionele prothese, vaak door onvoldoende retentie door botverlies, kan implantaatgedragen prothetiek geïndiceerd worden en in aanmerking komen voor vergoeding conform de geldende richtlijnen. Maar hoe kan het dat iemand als ik voldoende wetenschappelijke literatuur kan vinden die aantoont dat het uitstellen van implantaten geen bewezen voordeel heeft voor genezing of botbehoud. Integendeel! Langdurig wachten kan juist leiden tot méér botresorptie, waardoor de latere implantaatplaatsing complexer kan worden. Tegenwoordig wordt ook steeds vaker het succes bewezen van direct immediaat implanteren. Belangrijk is wel dat deze aanpak alleen geschikt is voor patiënten met voldoende botvolume en wanneer er primaire stabiliteit van de implantaten is. Studies tonen aan dat de succesrate van immediate loading gebitsprothesen 92% tot 96% is na 1 tot 5 jaar.
Ook een meta-analyse van Pozzi et al. (2021) gaf aan dat vroeg belaste implantaten in de tandeloze onderkaak binnen 6 tot 8 weken vergelijkbare overlevingspercentages laten zien als conventioneel vertraagd belaste implantaten, met zelfs iets minder crestaal botverlies in sommige gevallen(1). Dit wisten ze in 2003 trouwens ook al. Een prospectieve multicenterstudie van Bornstein et al. rapporteerde na drie jaar een implantaatoverleving van 93% bij vroeg belaste implantaten in de edentate onderkaak(2). Dit zijn er slechts twee, maar uit meerdere reviews is de conclusie dan ook duidelijk. Wanneer de primaire stabiliteit voldoende is en de patiënt zorgvuldig wordt geselecteerd, is een versnelde of directe plaatsing en belasting van implantaten een veilig en effectief alternatief voor het traditionele en langdurige traject.
Financiële realiteit
Indicatief liggen de kosten van een immediaatprothese en een conventionele prothese gemiddeld tussen de €1.300 en €1.900 per patiënt. Het is best aannemelijk om te denken dat er 25.000 tot 30.000 nieuwe volledige onderprotheses per jaar in Nederland worden aangemeten en dit betekent een potentiële verspilling van een bult euro’s aan dubbele protheses, aanpassingen en rebasingen. Een klikgebit op twee implantaten in de onderkaak kost gemiddeld €2.500 tot €3.000 inclusief plaatsing en techniek. Maar als eerst twee conventionele protheses worden gemaakt, loopt het totaalbedrag op tot €4000,- à €4500,-. Dat is dus ruim 30% tot 40% hogere kosten voor een traject dat slechtere patiënttevredenheid oplevert.
Door direct implantaten te plaatsen bij duidelijke indicaties kan de zorgverzekeraar zo’n €1.000 per patiënt besparen, wat bij 10.000 patiënten per jaar €10 miljoen minder zorgkosten betekent. Op nationale schaal komt dat dus neer op miljoenen minder zorgkosten per jaar, naast het enorme comfortvoordeel voor de patiënt. Een iets hogere eigen bijdrage van bijvoorbeeld €100 tot €200 per patiënt zou het systeem bovendien financieel stabiel kunnen houden. Dat is een eerlijkere verdeling, lagere totale zorgkosten en sneller resultaat voor de patiënt.
Ik denk dat met de vergrijzing die gaande is en de zorgkosten die blijven stijgen, het steeds belangrijker wordt om verspilling tegen te gaan. Elk jaar zullen tienduizenden ouderen een volledige prothese nodig hebben. Dan is het onhoudbaar om te blijven inzetten op omslachtige, dubbele behandeltrajecten. Mooie bijkomstigheid is dat er meer zorgcapaciteit is en vanzelfsprekend sprake is van verminderde CO2-uitstoot. Een dubbele set protheses maken en meerdere keren patiënten laten reizen naar de tandarts betekent namelijk onnodige uitstoot van materialen, transport en energie. In een tijd waarin duurzaamheid topprioriteit is, moeten we kijken naar hoe zorg slimmer en groener kan.
Tijd voor beleid dat meebeweegt met de praktijk
Dit probleem staat niet op zichzelf. In een zorgsysteem dat onder druk staat door vergrijzing, personeelstekorten en stijgende kosten, zou ik kiezen voor slimme, doelmatige zorg. Het verplicht inzetten van behandelingen die niet werken, gaat lijnrecht in tegen het principe van passende zorg waar het ministerie van VWS en zorgverzekeraars zeggen naar te streven. Tegelijkertijd raakt het ook onderwerpen als mentale gezondheid, duurzaamheid en sociale participatie van ouderen. Dit lijkt mij geen technisch tandheelkundig probleem, maar een maatschappelijke uitdaging waarbij menselijkheid, effectiviteit en betaalbaarheid samenkomen.
Zoals het nu geregeld is, maak ik doorgaans een drietal gebitsprotheses voor een zelfde patiënt die past in een dergelijk scenario. Vanuit financieel oogpunt vind ik dit natuurlijk helemaal prima en wil ik deze 'regeling' het liefst zo houden. Lekker man al die omzet! Maar toch zou ik het in veel gevallen graag anders zien. Eerder implanteren, blijere mensen! Het huidige beleid komt voort uit administratieve logica en niet uit klinische realiteit. Tandartsen, prothetici en tandtechnici zien dagelijks dat dit beter kan. Door beleid beter af te stemmen op de dagelijkse praktijk kunnen zorgverzekeraars bewijzen dat ze werkelijk staan voor patiëntgerichte en doelmatige zorg. Minder bureaucratie, minder verspilling en vooral een sneller en beter resultaat voor de patiënt die gewoon weer normaal wil kunnen eten, praten en lachen.
Ik zou het waardevol vinden om samen te kijken hoe de vergoeding voor implantaten beter kan aansluiten bij de realiteit in de behandelkamer. De vraag is dus niet of dit anders kan, maar wanneer we de stap durven zetten naar beleid dat aansluit bij de realiteit van de behandelkamer. Ik ben benieuwd hoe collega’s, beleidsmakers en zorgverzekeraars hier tegenaan kijken. Wat zijn jullie ervaringen met dit traject? Reageer gerust of stuur me een bericht.
Bronvermelding
1. Pozzi, A., Tallarico, M., Moy, P. K. Implant loss and crestal bone loss in early loading versus delayed and immediate loading in edentulous mandibles: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2021;125(5):768–778. [PubMed ID: 33841740]
2. Bornstein, M. M., Wittneben, J. G., Brägger, U. et al. Prospective multicenter study on early loading of implants in edentulous mandibles: 3-year results. Clin Oral Implants Res. 2003;14(6):615–623. [PubMed ID: 12831727]
3. Evaluating the health economic implications and cost-effectiveness of dental implants: a literature review. Int J Oral Maxillofac Implants Mar-Apr; [PubMed ID: 23527335]
