Over verloren tandbooglengte, functie en ruimtecreatie zonder extracties
In cursief uitleg termen en methoden of lees deze samenvatting. (vanaf 20-07-2026)
Samenvatting
Wanneer ruimte verloren kan gaan, kan die ruimte dan ook weer worden teruggewonnen?
Binnen de myofunctionele orthodontie (deze richt zich op een goede ademhaling, tongpositie en mondfunctie, zodat tanden en kaken zich zo goed mogelijk kunnen ontwikkelen) wordt hiervoor onder andere gebruikgemaakt van een combinatie van;
Eruption Guidance Appliances (EGA), begeleidt de doorbraak en stand van tanden tijdens de wisselfase van het gebit
Oro-Myofunctionele Therapie (OMFT logopedie), en wanneer noodzakelijk,
Het Bent Wire System (BWS), orthodontisch apparaat met speciaal gevormde metalen draden.
Dit artikel bespreekt de relatie tussen functie, molaarpositie (stand van kiezen), tandbooglengte en biomechanische ruimtecreatie (ruimtewinst) en stelt de vraag in hoeverre verloren ruimte kan worden teruggewonnen voordat extractie (trekken) van gezonde blijvende elementen noodzakelijk wordt.
1. Is ruimtegebrek wel echt een ruimteprobleem?
Wanneer ernstig ruimtegebrek wordt gezien, volgt binnen de orthodontie nog steeds vaak dezelfde reflex: extractie van gezonde blijvende elementen om ruimte te creëren.
Daarbij wordt impliciet uitgegaan van de gedachte dat het aanwezige tandvolume groter is dan de beschikbare ruimte.
De vraag is echter of crowding (scheefstand) altijd het gevolg is van een primair ruimtegebrek.
Bij patiënten met orofaciale disfunctie (Een verstoorde mondfunctie) worden regelmatig combinaties gezien van:
- mondademhaling
- lage tongpositie
- afwijkende slikfunctie
- beperkte transversale ontwikkeling (Een te smalle ontwikkeling van de kaak)
- beperkte sagittale ontwikkeling (Onvoldoende groei van de kaak naar voren)
- verlies van tongruimte
- linguale inclinatie van pre- en molaren (Kleine en grote kiezen die naar binnen toe zijn gekanteld)
- mesiorotatie van eerste molaren (Eerste blijvende kiezen die niet goed staan en naar voren zijn gedraaid)
- crowding (scheefstand)
Crowding is vanuit deze benadering mogelijk niet het primaire probleem (hoofdoorzaak), maar eerder het eindstadium van een geleidelijk verlies van ontwikkeling.
2. Het belang van timing
Vroege ruimtecreatie bestaat niet uitsluitend uit biomechanica (ruimte creëren met orthodontische technieken).
Wanneer disfunctionele patronen (Een verstoorde mondfunctie) tijdig worden herkend, kan herstel van neusademhaling, tongpositie en slikfunctie tijdens de actieve groeifase bijdragen aan een gunstige ontwikkeling van de bovenkaak.
In een deel van de gevallen kan hierdoor voldoende ruimte ontstaan voor een normale eruptie van blijvende elementen, zonder aanvullende mechanische interventies.
Deze mogelijkheden zijn echter niet onbeperkt.
Naarmate de groei vordert, sluit geleidelijk het venster waarbinnen functieherstel alleen nog voldoende ruimte kan creëren.
Wanneer dit venster grotendeels is gesloten, blijft normalisatie van de functie belangrijk voor de stabiliteit, maar blijkt aanvullende biomechanische ruimtecreatie vaak noodzakelijk.
Binnen het BWS-concept (orthodontisch apparaat met speciaal gevormde metalen draden) wordt daarom niet gekozen tussen functie of mechanica.
Beide benaderingen vullen elkaar aan.
Vroege behandeling richt zich primair op herstel van functie en begeleiding van de groei.
Wanneer het groeivenster verder gesloten is, kan actieve biomechanische ruimtecreatie met het BWS (het actief creëren van ruimte voor de tanden met het BWS) noodzakelijk worden om verloren tandbooglengte terug te winnen en extracties (trekken) te voorkomen.
3. De eerste molaar als determinant (bepalende factor) van tandbooglengte
Hoewel crowding (scheefstand) zich meestal manifesteert in het front (voortanden), ontstaat verlies van ruimte biomechanisch vaak elders.
Met name de positie, inclinatie en rotatie van de eerste molaren (kanteling en draaiing van de eerste kleine kiezen) kunnen grote invloed hebben op de beschikbare tandbooglengte.
Niet voor niets baseerde Angle zijn classificatie van malocclusies (afwijkende stand) primair op de onderlinge relatie tussen de eerste molaren. (De stand van de eerste kleine kiezen als basis voor de indeling van gebitsafwijkingen)
De positie van de eerste molaren (kleine kiezen) bepaalt daarmee niet alleen hoeveel ruimte beschikbaar is, maar in belangrijke mate ook welke malocclusie (afwijkende beet) ontstaat.
Daarnaast beschreef Ricketts dat bij een ideale bovenboog de buccale wanden van de eerste bovenmolaren grotendeels parallel verlopen. (Staan de eerste bovenmolaren in een ideaal bovengebit zo dat hun buitenkanten bijna evenwijdig aan elkaar lopen)
Verlies van deze paralleliteit (evenwijdigheid) gaat klinisch vaak samen met mesiorotatie (draaiing) van de eerste molaren, waardoor niet alleen transversale ontwikkeling (verbreding van de tandboog), maar ook effectieve tandbooglengte verloren kan gaan.
Klinisch worden daarbij regelmatig gezien:
Sagittaal (ontwikkeling lengte)
- verlies van tandbooglengte
- verlies van eruptieruimte voor premolaren en cuspidaten (te weinig ruimte voor het doorbreken van de kleine kiezen en hoektanden)
- vroeg crowdingbeeld (scheefstand)
- toename van sagittale discrepanties (een groter verschil tussen de positie van de boven- en onderkaak)
Transversaal (ontwikkeling in de breedte)
- mesiorotatie van eerste molaren (naar voren gedraaide eerste kiezen)
- convergerende posterieure segmenten (naar elkaar toe lopende achterste delen van het gebit)
- verlies van tandboogbreedte
- afname van tongruimte
Vanuit biomechanisch perspectief (vanuit de werking van krachten in het gebit) vormen de eerste molaren (kleine kiezen) belangrijke determinanten (bepalende factoren) van:
- tandbooglengte
- tandboogvorm
- eruptieruimte (ruimte voor het doorkomen van tanden)
- sagittale occlusale relaties (hoe boven- en ondertanden in voor-achterwaartse richting op elkaar passen)
4. Distalisatie en derotatie: twee mechanismen, één effect
(tanden en kiezen naar achteren en recht zetten)
Binnen het BWS-concept vinden distalisatie (naar achteren verplaatsen van tanden/kiezen) en derotatie (het recht draaien van tanden/kiezen) van de eerste molaren doorgaans gelijktijdig plaats.
Bij veel patiënten met crowding worden naar mesiaal geroteerde en linguaal geïnclineerde eerste molaren gezien, waardoor effectieve tandbooglengte verloren gaat. (Bij veel patiënten met te weinig ruimte in het gebit staan de eerste kiezen naar voren gedraaid en naar de tong toe gekanteld, waardoor er ruimte in de tandboog verloren gaat.)
Tijdens de behandeling wordt niet alleen distalisatie bereikt, maar ook correctie van molaarrotaties. (Tijdens de behandeling worden tanden en kiezen niet alleen naar achteren verplaatst, maar ook weer recht gezet)
Beide mechanismen dragen bij aan ruimtewinst.
Ricketts liet zien dat correctie van molaarrotaties meerdere millimeters extra tandbooglengte kan opleveren.
In andere woorden; Binnen het BWS-concept vinden het recht draaien van tanden/kiezen van de eerste molaren doorgaans gelijktijdig plaats. Bij veel patiënten met te weinig ruimte in het gebit staan de eerste kiezen naar voren gedraaid en naar de tong toe gekanteld, waardoor er ruimte in de tandboog verloren gaat.Tijdens de behandeling worden tanden en kiezen niet alleen naar achteren verplaatst, maar ook weer recht gezet. Beide mechanismen dragen bij aan ruimtewinst.
5. De biomechanica van ruimtecreatie
Volgens de derde wet van Newton gaat iedere kracht gepaard met een even grote, tegengestelde kracht.
Wanneer eerste molaren naar distaal worden bewogen, ontstaat een reciproque reactiekracht naar mesiaal.
Zonder aanvullende stabilisatie zou deze kracht zich vooral uiten in het frontsegment.
Om dit te beperken wordt binnen het BWS-concept gelijktijdig een EGA gedragen.
Hierdoor blijft het frontsegment stabiel, terwijl de ruimtewinst vóór de molaren ontstaat door distalisatie en derotatie.
De premolaren kunnen deze distale verplaatsing deels volgen onder invloed van supracrestale en parodontale vezels.
Hierdoor ontstaat vóór de premolaren extra eruptieruimte voor de cuspidaten, die vaak als een van de laatste blijvende elementen doorbreken en daardoor bijzonder gevoelig zijn voor ruimteverlies.
In andere woorden; Wanneer de eerste molaren naar achteren worden verplaatst, ontstaat er een tegenkracht naar voren. Zonder extra stabilisatie zou deze kracht vooral de voortanden beïnvloeden. Binnen het BWS-concept wordt daarom gelijktijdig een EGA gedragen om het frontsegment stabiel te houden. Hierdoor ontstaat ruimte achterin het gebit door het naar achteren verplaatsen en rechtzetten van de molaren. De premolaren volgen deze beweging gedeeltelijk, waardoor vóór hen extra ruimte ontstaat. Deze ruimte is belangrijk voor de doorbraak van de hoektanden, die vaak laat doorkomen en daardoor snel ruimte tekortkomen.
6. Bestaat er een universele tandboog?
Binnen de orthodontie wordt de transversale ontwikkeling (ontwikkeling van de kaakbreedte) van de tandbogen traditioneel beoordeeld aan de hand van normwaarden.
De vraag is echter of een universele tandboogvorm daadwerkelijk bestaat.
Tussen individuen bestaan aanzienlijke verschillen in:
- tongvolume
- tongvorm
- tandgrootte
- schedelbreedte
- craniofaciale morfologie (de vorm van hoofd en gezicht)
Binnen het BWS-concept vormt expansie (verbreding) daarom geen doel op zichzelf.
Het doel is niet het bereiken van een zo breed mogelijke tandboog, maar het creëren van een tandboogvorm die voldoende ruimte biedt voor:
- eruptie (doorkomen) van blijvende elementen
- een stabiele tongpositie
- een functioneel evenwicht tussen de orofaciale structuren (mond- en gezichtsonderdelen)
Expansie (kaakverbreding) wordt daarmee niet uitsluitend gezien als ruimte creëren voor tanden, maar ook als ruimte creëren voor functie.
7. Klinische observatie
De casus in de foto’s betreft een patiënt die eerder een advies kreeg voor extractie van eerste premolaren wegens ernstig ruimtegebrek.
Gezien de reeds beperkte lipondersteuning zou extractie naar verwachting een verdere afname van de lipprojectie (naar voren staande lippen) veroorzaken.
Na behandeling met BWS ontstond ruimte door een combinatie van:
- transversale ontwikkeling (verbreding van het gebit)
- distalisatie (tanden en kiezen naar achteren verplaatsen)
- derotatie (tanden en kiezen weer recht zetten)
- correctie van linguale inclinatie (het recht zetten van naar de tong gekantelde tanden en kiezen)
De foto's tonen niet alleen een toename van IPW en IMW, maar ook het ontstaan van voldoende ruimte voor normale eruptie van de cuspidaten en meer functionele ruimte voor de tong.
In andere woorden; De foto’s laten zien dat het gehemelte en de tandboog breder worden en dat er meer ruimte ontstaat. Hierdoor kunnen de hoektanden normaal doorkomen en is er ook meer ruimte voor de tong om goed te functioneren.
8. Premolaarextracties: oplossing of symptoombestrijding?
Gedurende tientallen jaren zijn premolaarextracties beschouwd als een logische oplossing voor ernstig ruimtegebrek.
Wanneer echter een belangrijk deel van het ruimteverlies het gevolg blijkt te zijn van verlies van tandbooglengte, molaarrotaties en een beperkte ontwikkeling van de tandbogen, ontstaat een fundamenteel andere vraag.
Hebben we werkelijk alle mogelijkheden benut om door herstel van functie, vorm en groei verloren ruimte terug te winnen, voordat we besluiten gezonde blijvende elementen te extraheren?
In andere woorden; Premolaarextracties (trekken van kleine kiezen) worden lang gezien als een standaardoplossing voor ruimtegebrek, maar dat roept de vraag op of ze altijd nodig zijn. Vaak kan een deel van het ruimtegebrek ook worden opgelost door de tandboog te verbreden, molaren recht te zetten en de groei en functie te verbeteren. Daarom zou eerst moeten worden bekeken of er op die manier genoeg ruimte kan worden gewonnen voordat gezonde tanden worden getrokken.
