Deze uitgebreide pagina over de tong in de kindermond bevat een eerder verschenen blog van Mayke Drost (omft-logopedist) en aansluitend een artikel van Peter Jan Meulenbelt (tandarts voor orthodontie)

Klaar met je tong? Berg hem dan maar weer op

Mayke Drost;
Voor de meeste spullen in huis hebben we een vaste plek. Je jas hang je aan de kapstok, je kleding leg je in de kast en het bestek ligt in de besteklade. Niet omdat die spullen daar de hele dag moeten blijven, maar omdat dat hun plek is zodra je ze niet gebruikt.
Voor je tong geldt eigenlijk hetzelfde. Hij helpt bij eten, slikken, praten, lachen en zoenen. Maar waar 'ruim' je hem op als hij even geen taak heeft? Die plek noemen we de tongrustpositie. En binnen de oro-myofunctionele therapie (OMFT) is die minstens zo belangrijk als wat de tong doet tijdens slikken of praten.

Eerst maar eens voelen


Doe nu even helemaal niets met je mond: niet eten, praten, lachen of zoenen. Voel alleen. 
Waar is je tong? Ligt hij helemaal onderin, tegen je ondertanden, zweeft hij, hangt je tong als een hangmatje of voel je hem volledig tegen je gehemelte? En je lippen: gesloten of op een kier? Hoe adem je: door je neus of door je mond?
Veel mensen hebben hier geen idee van, en dat is normaal. Je denkt ook niet de hele dag na over de stand van je schouders. Het lichaam kiest automatisch een houding die na verloop van tijd comfortabel is geworden.

Je tong is vaker in rust dan je denkt

Tijdens een gesprek is je tong voortdurend in beweging. Hij wordt breed en smal, maakt een gootje, raakt je tanden of kiezen, ligt even op de mondbodem, om zich daarna weer razendsnel te verplaatsen om een andere klank te maken. Maar zodra jij stopt met praten en gaat luisteren, heeft je tong weer even niets te doen. Ook dat is een rustmoment. Net zoals je na het schrijven ook niet met je pen blijft spelen, mag ook je tong na het spreken terug naar zijn vaste plek: de tongrustpositie.

Waar hoort de tong dan te liggen?

Bij een functionele mondrustpositie zijn de lippen ontspannen gesloten en adem je door de neus. Tanden en kiezen klemmen niet op elkaar; er is juist een kleine ruimte tussen het onder- en bovengebit. De tong ligt hoog, breed en licht aangezogen tegen het gehemelte, zonder druk tegen de tanden.
Probeer het verschil te voelen:     

1.    Laat je tong eerst los onderin liggen.       

2.    Breng hem omhoog, met de punt vlak achter de boventanden.        

3.    Voel ook het middendeel en de zijkanten tegen het gehemelte.        

4.    Zuig licht aan, en laat weer los.
Het gaat er niet om dat je de tong de hele dag met kracht omhoog duwt.  Een rustpositie hoort ontspannen te zijn.  

De tong hoort in rust ontspannen te zijn, waarom maakt dat uit?

Tanden en kaken zitten voortdurend tussen twee krachten: de tong van binnen, lippen, kin en wangen van buiten. Vooral hoe vaak en hoe lang die kracht aanwezig is, telt.
Wetenschappelijk onderzoek koppelt afwijkende tongrustposities aan onder meer een open beet,  een smalle kaak met scheve tanden en met articulatieproblemen. En ook snurken en slaapapneu wordt met een onjuiste tongpositie in verband gebracht. Dat betekent niet dat een lage tongpositie automatisch deze problemen veroorzaakt — groei, anatomie, neusdoorgankelijkheid en gewoonten spelen ook mee. Voor een OMFT-logopedist is de rustpositie daarom onderdeel van een groter plaatje.

Kijk ook eens naar je kind

Kijk eens naar je kind tijdens televisiekijken, tekenen of gamen: zijn de lippen gesloten, wordt er door de neus geademd? En wat gebeurt er met de mond zodra het luistert in plaats van praat?
Je kunt ook samen voelen. Vraag gerust: "Waar is je tong op dit moment?" Niet voordoen, niet verbeteren — eerst alleen ontdekken. Kinderen komen soms met verrassend nauwkeurige antwoorden, en dat bewustzijn is essentieel: iets veranderen wat je niet voelt, is lastig.

En nu nog één keer

Stop even met lezen. Sluit je mond, adem rustig door je neus, en voel: waar is je tong? Waar lag hij voordat je begon te lezen?
Daar begint het werk binnen OMFT: niet met zware training, maar met waarnemen wat er gedurende de dag automatisch gebeurt. De belangrijkste gewoonte is misschien wel dat de tong na al het eten, praten, lachen en zoenen weer precies weet waar hij thuishoort.

Maar als er geen ruimte is voor de tong?

Peter Jan Meulenbelt (tandarts voor orthodontie);

De tong hoort boven, maar is daar ook genoeg ruimte?

Het bovenstaande artikel ‘Klaar met je tong? Berg hem dan maar weer op’ van Mayke Drost beschrijft op een heldere manier het belang van een goede tongrustpositie. De tong hoort in rust hoog en breed tegen het gehemelte te liggen, de lippen zijn ontspannen gesloten en de ademhaling verloopt bij voorkeur door de neus.
Daar ben ik het volledig mee eens.
Maar vanuit mijn dagelijkse werk met kinderen met afwijkende gebits- en gelaatsontwikkeling wil ik daar één belangrijke vraag aan toevoegen:

Kan die tong daar eigenlijk wel altijd liggen?

Want een tong kun je wel leren waar hij thuishoort, maar als de bovenkaak onvoldoende breed is ontwikkeld, het palatum (gehemelte) hoog en smal is en de neusademhaling belemmerd is, vragen we soms iets wat anatomisch nauwelijks uitvoerbaar is.

Tongpositie is meer dan een gewoonte

Binnen de oro-myofunctionele therapie (OMFT) wordt terecht veel aandacht besteed aan tongrustpositie, lipsluiting, neusademhaling en het slikpatroon. Maar functie en vorm kunnen naar mijn mening niet los van elkaar worden gezien.
Een kind met een smalle bovenkaak en een hoog, gotisch palatum heeft letterlijk minder ruimte om de tong breed tegen het gehemelte te positioneren. De tong komt daardoor gemakkelijker laag in de mondbodem of tussen de tandbogen terecht.
Maar daarmee hebben we nog niets verklaard. Een smalle maxilla (bovenkaaksbeen) is een constatering, geen etiologische diagnose (een medische vaststelling die de werkelijke oorzaak is). De volgende vraag zou daarom moeten zijn: waarom heeft deze bovenkaak zich tijdens de groei onvoldoende in de breedte ontwikkeld?

Waarom heeft een bovenkaak zich tijdens de groei onvoldoende in de breedte ontwikkeld?

Afgezien van aangeboren, craniofaciale (m.b.t. de schedel en gezicht) of syndromale afwijkingen (onderdeel van een groep klachten) moeten we daarbij ook kijken naar de functionele omgeving waarin de maxilla zich ontwikkelt.
De tong groeit vanaf de vroege kinderjaren mee en neemt aanzienlijk in omvang toe. Bij een functionele mondrustpositie bevindt zij zich gedurende vele uren per etmaal hoog en breed tegen het palatum (gehemelte). Daarmee maakt de tong deel uit van het krachtenveld waarin de maxilla (bovenkaaksbeen), de processus alveolaris (tandddragende deel) en de tandbogen zich ontwikkelen.
Wanneer de tong gedurende de groei structureel laag ligt, ontbreekt een deel van die normale functionele interactie met het palatum. Tegelijkertijd kunnen lippen en wangen hun krachten aan de buitenzijde blijven uitoefenen. Dat kan bijdragen aan een andere balans van krachten rond de zich ontwikkelende tandbogen.

Daarom moeten we bij een kind met een smalle maxilla niet uitsluitend constateren dat er te weinig ruimte voor de tong is. We moeten óók durven vragen waarom die ruimte tijdens de ontwikkeling niet is ontstaan.
Mondademhaling, onvoldoende neusdoorgankelijkheid, een lage tongrustpositie, afwijkend slikgedrag en andere oro-myofunctionele factoren kunnen daarbij met elkaar samenhangen en elkaar versterken. De precieze oorzaak en het relatieve aandeel van iedere factor zullen per kind verschillen.

Vorm beïnvloedt functie, maar functie beïnvloedt ook vorm.

Niet de kracht, maar vooral de tijd

Tanden, processus alveolaris en groeiende kaken bevinden zich voortdurend in een krachtenveld. Aan de buitenzijde bevinden zich onder andere lippen en wangen; aan de binnenzijde de tong. Daarbij gaat het niet alleen om de grootte van de kracht.
Juist de duur en frequentie van relatief lichte krachten zijn biologisch relevant.
Een slikbeweging duurt maar kort. Een kind slikt weliswaar duizenden keren per dag, maar de tong bevindt zich vele uren per etmaal in rust.
Daarom is de tongrustpositie naar mijn mening minstens zo interessant als het slikpatroon.
Een tong die gedurende vele uren laag in de mond ligt, levert een heel andere functionele omgeving op dan een tong die breed tegen het palatum rust. En precies daarom moeten we bij kinderen verder kijken dan alleen naar de stand van de tanden.

Kijk naar het hele kind

Wanneer ik een kind onderzoek, wil ik daarom niet alleen weten of er crowding, een overjet of een kruisbeet aanwezig is.
Ik kijk ook naar vragen als: Zijn de lippen in rust gesloten? Ademt het kind spontaan door de neus? Waar bevindt de tong zich in rust? Is er voldoende transversale ontwikkeling van de maxilla? Is het palatum breed en relatief vlak, of juist smal en hoog? Is er een functioneel slikpatroon? Zijn er aanwijzingen voor een korte tongriem? Snurkt het kind, slaapt het met open mond of is er sprake van onrustige slaap? Zijn er regelmatig neus-, keel- of oorproblemen? Dat zijn op het eerste gezicht verschillende observaties, maar ze kunnen onderdeel zijn van hetzelfde functionele en ontwikkelingsgerichte probleem.

OMFT alleen is niet altijd voldoende

Daarmee komen we bij een belangrijk punt.
Bij een kind met voldoende anatomische ruimte kan OMFT een belangrijke rol spelen bij het herstellen van neusademhaling, lipsluiting, tongrustpositie en een functioneel slikpatroon. Maar bij een ernstig smalle bovenkaak kun je de vraag stellen hoe realistisch het is om uitsluitend door training te verwachten dat de tong ineens breed tegen het palatum gaat liggen.

Je kunt een tong leren waar hij moet liggen, maar je moet hem ook een plek geven waar hij kán liggen.

Daarom combineren wij binnen Wijs met je Neus myofunctionele behandeling waar nodig met vroege orthodontische begeleiding van de ontwikkeling van de tandbogen en maxilla. Niet om tanden zo vroeg mogelijk recht te zetten. 

Integendeel. Het primaire doel is om de omstandigheden te verbeteren waaronder een normale functie zich kan ontwikkelen: voldoende ruimte voor de tong, een functionele occlusie, lipsluiting en waar mogelijk een stabiele neusademhaling.

Waarom wachten tot twaalf jaar?

Hier ligt naar mijn mening ook een belangrijke taak voor de algemene tandarts.
Veel orthodontische afwijkingen worden nog steeds vooral beoordeeld vanuit het wisselen van het gebit: we wachten totdat vrijwel alle blijvende elementen aanwezig zijn en beoordelen vervolgens hoeveel ruimte er tekort is.
Maar een smalle maxilla, mondademhaling, openmondgedrag, een lage tongrustpositie of afwijkend slikpatroon kan vaak jaren eerder worden waargenomen.

Een kind van zes, zeven of acht jaar laat soms al duidelijk zien welke kant de ontwikkeling opgaat.
Waarom zouden we die signalen alleen registreren en vervolgens wachten totdat de afwijking groter is geworden?
Vroege diagnostiek betekent overigens niet automatisch vroege orthodontische apparatuur. Soms is behandeling van een neusobstructie nodig. Soms OMFT. Soms is nadere beoordeling van een tongriem zinvol. Soms is orthodontische ontwikkeling van de bovenkaak noodzakelijk. En vaak is juist samenwerking tussen tandarts, orthodontisch behandelaar, OMFT-logopedist, KNO-arts en andere disciplines gewenst.
De behandeling moet volgen uit de oorzaak en de functionele omstandigheden die bij het individuele kind worden gevonden.

En dan de stabiliteit

Er is nog een reden waarom de tongrustpositie voor de tandarts relevant is: stabiliteit.
We kunnen tanden orthodontisch uitstekend verplaatsen. Maar wanneer na behandeling dezelfde functionele omgeving blijft bestaan, bijvoorbeeld een lage tongpositie, mondademhaling en onvoldoende lipsluiting,  is het logisch om ons af te vragen welke krachten daarna opnieuw op de dentitie inwerken. Relapse (terugkeren naar de oude stand) wordt binnen de orthodontie daarom meestal opgelost met mechanische middelen: spalken en retainers. Die zijn vaak noodzakelijk. Maar de interessantere biologische vraag is misschien: Kunnen we naast het vasthouden van tanden ook de omstandigheden verbeteren die bepalen waar die tanden uiteindelijk stabiel willen staan? Daar komen orthodontie en OMFT bij elkaar.

De tong hoeft niet alleen te weten waar hij thuishoort Mayke Drost gebruikt in haar artikel een mooie vergelijking: zoals een jas aan de kapstok en bestek in de besteklade hoort, heeft ook de tong een vaste plek wanneer hij niet wordt gebruikt. Die vergelijking kunnen we nog één stap verder trekken.

Want wat als de besteklade te klein is? Dan heeft het weinig zin om alleen maar te blijven oefenen met het opbergen van het bestek.
Bij een kind met een lage tongrustpositie moeten we daarom niet alleen vragen: “Waarom ligt die tong daar?” maar ook: “Is er boven eigenlijk voldoende ruimte om hem ergens anders neer te leggen?”

Daar begint voor mij de verbinding tussen oro-myofunctionele therapie, orthodontische ontwikkeling en luchtwegproblematiek. Niet de tand, niet de tong en niet de kaak afzonderlijk staan centraal. Het gaat om de wisselwerking tussen vorm, functie en groei.
En hoe eerder we die wisselwerking herkennen, hoe groter de mogelijkheid om de ontwikkeling te begeleiden in plaats van later alleen de gevolgen ervan te corrigeren. 

Afbeeldingen zijn AI gegenereerd