vergoeding osteotomie

Allen bedankt voor de reacties die tot nu toe zijn gegeven. Ik ben me er van bewust dat mijn casus en de bijbehorende vragen ingewikkeld zijn. De reden van het plaatsen van mijn verhaal is ook omdat ik het simpel weg kwijt moest en ik dacht 'ik zie wel welke reacties ik ontvang'. Tot nu toe ben ik blij met elk antwoord. Zelf dacht ik en ook mijn orthodontist, dat ik alles vergoed zou krijgen. Als ik mijn verzekering vraag wat de reden is van mijn afwijzing dan zeggen ze dat mijn afwijking(en)/klachten niet ernstig genoeg zijn.

De mensen van het forum die gereageerd hebben, en denken dat ik recht heb op vergoeding zou ik willen vragen nogmaals te reageren nu ik mijn polisvoorwaarden van bijzondere tandheelkunde heb toegevoegd (zie hieronder). De centrale vraag die ik wil stellen: Op basis van welke voorwaarden denk je dat ik recht heb op een vergoeding? Zo nee, is er een andere verzekering waarvan jij denkt dat ik meer kans maak (ik kan natuurlijk overwegen om over te stappen).

Polisvoorwaarden bijzondere tandheelkunde:
U heeft recht op vergoeding van de kosten van mondzorg verleend door een tandarts,
mondhygiënist, tandprotheticus, orthodontist, of recht op mondzorg door een kaakchirurg, voor zover er sprake is van zorg zoals tandartsen plegen te bieden en die noodzakelijk is in een van de volgende situaties:
a. U heeft een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel dat u zonder die zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening.
U heeft daarnaast ook recht op (vergoeding van de kosten van) het aan-brengen van implantaten en het vaste gedeelte van de suprastructuur (het gedeelte dat op het implantaat en boven het tandvlees zit) als u een zeer ernstig geslonken tandenloze kaak heeft . Bovendien moet het implantaat zijn bedoeld om hierop een uitneembare prothese te bevestigen.
b. U heeft een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening en u kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening.
c. U moet een niet-tandheelkundige medische behandeling ondergaan die zonder bijzondere tandheelkunde aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening.

Orthodontische zorg door een orthodontist en de bijbehorende kaakchirurgische hulp (osteotomie) vallen alleen onder bijzondere tandheelkunde als u een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel heeft, vergelijkbaar met een schisisafwijking. Hierbij moet medediagnostiek of mede-behandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk zijn.

de regeling bijzondere y=tandheelkunde is basisverzekering, dus wetgeving, en dus ook voor alle verzekeraars hetzelfde. Helaas kom ik in de dagelijkse praktijk nogal eens tegen dat er tussen verzekeraars wel nogal verschil is hoe men ermee om gaat.
Grappa werkt zelf als tandarts bij een verzekeraar, die is in dit geval , om meerdere redenen, wel de persoon om wellicht eens contact mee op te nemen , wellicht het beste via pb. (als hij dat zelf al niet gedaan heeft of doet).

overigens is ""niet erg genoeg"" onvoldoende onderbouwing.

Heb net in discussie met een andere verzekeraar een afwijzing gekregen waar wel netjes zelfs met bijlage de randvoorwaarden voor dat specifieke geval in staan, maar als ik die lees voldoet het er gewoon aan, verzekeraar is alleen van mening van niet...tja en dan ben je dus op niveau inderdaad overstappen en hopen dat die verzekeraar het wel conform richtlijn beoordeelt, of wellicht verwijzen naar cbt, waarmee het een veel duurder verhaal gaat worden voor de collectieve middelen...

bedankt voor je reactie vV. ik heb net nog gelezen over voorwaarden bijzondere tandheelkundige zorg. bij elke zorgverzekering is dat inderdaad t zelfde. ik zal contactopnemen met Grappa. T zou fijn zijn als hij mij verder kan helpen... (ik zou voor 31-12 kunnen overstappen maar aangezien ik dan nog maar 12 dagen heb zou ik liever een herbeoordeling willen bij mijn eigen zorgverzekering omdat ik toch regelmatig hoor dat dit een niet moeilijke verzekering is. Tenzij ik getipt wordt dat een bepaalde verzekering makkelijk is bij het vergoeden van een osteotomie, dan stap ik vandaag nog over.)
verder vraag ik mij af waar cbt voor staat?

zowel donderdag als vrijdag met mijn zorgverzekeraar gebelt. ze weten niet op welke grond mijn aanvraag osteotomie is afgewezen. het artikel die er bij hoort (2.7.3) is niet in de voorwaarden terug te vinden, dat concludeerde de verzekeraar ook. ik zal nu geduldig moeten wachten tot de behandelend tandarts van mijn zorgverzekering terug belt om uit te leggen op welke gronden de aanvraag is afgewezen. naast dit al vage gedoe vind ik het vreemd dat mijn behandelingsbehoefte icon score 5 is geïndiceerd. hoeveel groter moet t probleem zijn om voor vergoeding in aanmerking te komen???

wordt vervolgd.

ik zit nog wel te twijfelen of ik bij deze verzekering zal blijven of ik naar een andere verzekering zal overstappen.

naar een andere verzekering zal overstappen

Dan begint het weer gewoon opnieuw hoor. Op de werkvloer zien wij dit soort onduidelijke afwijzingsprocedures bij elke verzekeraar.

bedankt voor je reactie BJN. mijn gevoel zegt dat ik de ingeslagen weg bij deze verzekering moet blijven volgen.
eerst t antwoord maar eens afwachten anders een herbeoordeling aanvragen.

Dinsdag uitvoerig contact gehad met de verzekering en na flink doorvragen en bij mijn standpunt blijven kunnen ze mijn vragen nav de afwijzing voor osteotomie niet beantwoorden:
- de reden van afwijzing 'niet ernstig genoeg' kunnen ze niet nader toelichten. na mijn vraag om het begrip concreet te maken 'wat er dan niet ernstig genoeg is' dat wisten ze niet;
- ICON index score 5 ben ik geïndiceerd. t hoogst haalbare score en wat moet dan nog erger zijn om wel voor vergoeding in aanmerking te komen. geen antwoord van de verzekering.
- ook heb ik ze uitgelegd dat ik alleen met een beugel niets oplos. mijn afwijkende en onderontwikkelde kaak zal binnen 2 jaar ernstige slaapproblemen opleveren omdat mijn luchtpijp nu al zeer nauw is. dus wat wil de verzekering... mij over een paar jaar behandelen terwijl de problemen dan nog groter zijn en dus ook de financiële kosten?
- ook voeren ze als reden van afwijzing aan dat mijn ortho-kosten ook niet vanuit de basisverzekering vergoed worden. snap hier helemaal niets van omdat ik een ICON-score 5 heb.

Ik zal een klacht/herbeoordeling moeten indienen/aanvragen om er achter te komen waarom ik niet in aanmerking kom voor een vergoeding. ik heb hen ook uitgelegd dat dit erg omslachtig is. kunnen ze t niet via een telefonische vraag beantwoorden? Zodat ik daarna een klacht/herbeoordeling kan indienen? Dan weet je tenminste waar tegen je bezwaar maakt.

Morgen zal ik contact opnemen met mijn kaakchirurg omdat ik de aanvraag van hem wil inzien. Op deze manier denk ik mijn klacht goed te kunnen onderbouwen en zijn motivatie te kunnen gebruiken.

Detail: toen ik de verzekeraar aan de lijn had beweerden ze dat de kaakchirurg een gemotiveerde brief had gehad waarom mijn situatie niet ernstig genoeg was. Toen ik de kaakchirurg gelijk belde wist deze niets meer dan de brief die ik zelf had ontvangen.
Hier betaal je dus premie voor.

Al met al laat ik het er niet bij zitten.
Na de aanvraag van de kaakchirurg in te kunnen zien kan de zorgverzekeraar een herbeoordeling/klacht van mij tegemoet zien.

Tips, reacties alles is welkom!

- ICON index score 5 ben ik geïndiceerd. t hoogst haalbare score en wat moet dan nog erger zijn om wel voor vergoeding in aanmerking te komen. geen antwoord van de verzekering.

Heeft er eigenlijk een orthodontist je behandelingsnood gescoord?
ICON score 5 kan m.i. niet kloppen. ICON werkt met punten en niet met categorieën. 5 is extreem laag.
Ik vermoed dat er wat spraakverwarring is en dat het gaat over een IOTN score (DHC component) Daar is 5 wel de hoogste score. Maar als een leek een ICON 5 leest en dan in zijn tabelletje gaat kijken ,dan is er eigenlijk helemaal geen behandelingsbehoefte.

Dit is een interessante vraag. Ik ben zelf gaan googelen....
Ik heb een passende link gevonden voor de IOTN score: http://www.orthorotterdam.nl/iotn.htm
Maar voor de ICON niet echt een begrijpelijk document kunnen vinden. Ik begrijp dat mijn indicatie niet kan kloppen omdat dit een samenvoeging van beide scorelijsten zijn. Ik zal dus navraag bij mijn orthodontist moeten doen, welke scorelijst hij heeft gebruikt en wat de score is geweest. Ik begrijp wel als je de IOTN score 4 of 5 hebt dat dit door de verzekeraars vergoed gaat worden.

Ik heb eerder mijn volledige diagnose op het forum geschreven. Ik heb zelf geen idee welke score ik op basis van de afwijkingen behaal... alleen wat de orthodontist op mijn aanvraag naar de verzekering heeft gezet ICON score 5. Ik denk niet dat ik een score 5 IOTN heb want mijn tanden staan best mooi in de rij alleen is mijn mond/kaak dat zorgt voor problemen.

Maandag de orthodontist bellen over welke scorelijst hij heeft gebruikt en wat de score is. Mijn behandelingsrapport van de kaakchirurg is onderweg naar mijn adres. Wordt vervolgd.

de tijd tikt rustig door... inmiddels ruim vijf weken later.
ik heb de aanvraag van de kaakchirurg binnen en ik ben geen stap wijzer geworden. er staat niet meer in dan hij mij mondeling had gezegd. voor mijn gevoel een papiertje waar je zeker geen verzekeraar mee gaat overtuigen, dat de behandeling noodzakelijk is.

mijn orthodontist laat ook op zich wachten met verder uitspraken over de behandelingsbehoefte. morgen maar opnieuw bellen.

er gaan ontzettend veel gevoelens/emoties door mij heen. ik wil dit traject zeker in. want dan kan ik tenminste 100procent echt lachen en wat t uiteindelijke resultaat verder met mij doet zal niet in woorden uit te drukken zijn... maar t lijkt nu nog ontzettend ver weg.

wie er tips voor mij heeft, ze zijn heel erg welkom!

afgelopen tijd telefonisch contact gezocht met de ortho, wat niet gelukt is. vandaag persoonlijk langs geweest. de ortho heeft ruim de tijd voor me genomen. hij was niet op de hoogte dat de kaakoperatie was afgewezen en hij had al eerder gezegd dat er een 'go' was. hem uitgelegd dat er een afwijzing is gekomen. hij heeft mijn brief vd verzekering doorgelezen en schrok enorm. hij vond t zelfde dan wat er hier door de medici was gereageerd... mijn aanvraag kunnen ze niet afwijzen, t bestaat volgens mijn eigen ortho niet. ook de inhoud van de brief vond hij ronduit belachelijk (de gronden waarop de aanvraag was afgewezen).
hij heeft mij geadviseerd om een afspraak te maken met de kaakchirurg onder t mom van: bespreken behandelplan. hij zei dan kun je ook met hem bespreken wat je met mij vandaag besproken hebt en hij moet de aanvraag opnieuw indienen/bezwaar maken. de verzekering moet dit niet kunnen afwijzen volgens de orthodontist.
ik heb gelijk het ziekenhuis gebeld... echter moet ik geduld hebben tot 15 april. ik baal er wel van maar er is extra tijd gepland om te zorgen dat alles goed met elkaar kan worden besproken en de aanvraag nu niet afgewezen wordt.
het ortho-plan ligt klaar. de ortho vroeg me nadrukkelijk hem op de hoogte te houden zodat we zsm kunnen beginnen. en vooral dat laatste daar zit ik ook op te wachten.
vandaag gelukkig weer een positief dagje gehad. ik vond het enorm moeilijk om de afgelopen tijd in dit proces verder te gaan maar de afspraak bij de kaakchirurg is 15 april, dus mogelijk zijn we een stapje verder. en ik ben erg opgelucht dat de medici het met elkaar eens is, nu de zorg-verzekering nog.

bedankt voor de reacties die er tot nu toe zijn geweest!

Na vijf weken wachten vandaag een goed gesprek met de kaakchirurg.
Doordat ik een second opinion in het Radboud Nijmegen heb gehad en de kaakchirurg zelf in Heerenveen een studiedag, begrepen we elkaar goed wat de problemen zijn en hoe dit door een kaakoperatie verholpen kan worden.
Hij vond t lastig dat mijn casus een twijfelgevalletje is qua feiten (verzekeringstechnisch), maar dat de problemen niet minder zijn: stijve vermoeide kaken/spieren omdat mijn mond niet gewoon dicht kan en ernstige slaapproblemen die op korte termijn zich al kunnen aandienen. Ook gaf hij aan dat vooraf niet geheel duidelijk is hoe de kaakoperatie er uit komt te zien. Door de kennis vanuit Nijmegen en de studiedag kwam dit duidelijk naar voren. De kaakchirurg vindt t prettig om richting de patiënt vooraf duidelijk te hebben hoe en wat, om teleurstellingen te voorkomen. Dit ter zijde.
Hij gaat zsm een nieuwe aanvraag voor de machtiging doen. Dit doet hij nu los van de orthobehandeling en vanuit t ziekenhuis waardoor hij de kans acht dat t vergoed wordt. Volgens hem kan t nu niet missen. Ook wordt de aanvraag uitgebreider.
Hij vond het raar dat de eerste aanvraag afgewezen was maar hij zei als de verzekering bv jouw leeftijd van 28 jaar ziet en ortho-behandeling, dan wijzen ze al af en lezen ze al niet eens meer verder. Vaak gebeurd de afwijzing ook nog door ondeskundige mensen (dit had ik via t forum al vernomen). Dan is t voor de verzekering afwachten of de patiënt afschrikt of een nieuwe aanvraag indient. Ik moest van de kaakchirurg gelijk een vervolgafspraak plannen (zes weken) zodat we dan kunnen praten over t vervolgtraject (wel/niet een machtiging).
Mocht deze aanvraag problemen geven dan kunnen we nog een stap verder gaan, klacht SKGZ. Wat ook nog een mogelijkheid is, is om de operatiekosten aan de kaak zelf te betalen van 3700 euro en de ander kosten vallen allemaal onder de basisverzekering maar hier had de kaakchirurg nog geen ervaring mee maar zij verzekeringstechnisch kunnen. eerst zijn er nog andere stappen te ondernemen want volgens hem kan ook de kaakoperatie gewoon uit de basisverzekering.
Hoopvol wachten we af. Kan me niet voorstellen als t toch zou lukken dat ik in de zomer met een beugel rond loop, die ik wel zelf ga betalen.

ortho en KC maken deel uit van een plan, het een kan niet zonder het ander. Blijkbaar wordt het bij de verzekeraar behandeld door mensen die hier geen verstand van hebben, die vervolgens afwijzen omdat het buiten bepaalde achter een bureau geformuleerde grenzen valt, zonder het door te leiden naar een adviserend tandarts. Bij bezwaar maken gebeurt dit als het goed is wel. ik kom onterechte afwijzingen helaas steeds vaker tegen, komt door inschakelen van teveel tussenschijven waar de kennis over tandheelkunde ontbreekt.
Probleem is ook dat hoewel de regels hetzelfde zijn er wel verschil in beoordeling tussen verzekeraars een rol kan spelen. Is niet goed maar maakt deel uit van de subjectieve kant van de zaak. Is nog veel te verbeteren helaas,

Bedankt voor je reactie. Heel herkenbare woorden die ook de kaakchirurg met me deelde. Behandelplan ligt inmiddels 15maanden klaar waarvan ik zelf (5maand door een dubbele arm breuk) in de zoekenboeg heb gezeten.
Ik blijf hoopvol! Overstappen naar een andere verzekeraar kan einde vh jaar weer.

De hele week zat ik er op te wachten; wel of geen toestemming osteotomie. Als ik vandaag geen bericht zou ontvangen nadat de aanvraag al 4 weken bj de zorgvekeraar ligt, zou ik ze maandag bellen. Vandaag een brief met: TOESTEMMING OSTEOTOMIE!!!
Ongelooflijk blij!!! Heb echt een gat in de lucht gesprongen!!!
Er stond verder in de brief dat ikvoor orthodontie uit aanvullende tandverzekering 750euro vergoed krijg. Totale behandelduur 2, 5 jaar en zal nog zo'n 2300 zelf moeten betalen dus zo'n 100 euro per maand+eigen risico die ik door osteotomie kwijt ben.
Nogmaals bedankt voor de steun van het forum. En de start van t hele traject zal niet lang meer op zich wachten... binnen twee weken mijn halfjaarlijkse controle bij de tandarts en gebitsreiniging bij de mondhygienist. Kan daarna de beugel erin!

Een ongelooflijke opluchting!!! De datum is bekend 27 januari 2016 gaat het allemaal gebeuren: de operatie.
De afgelopen maanden is er ontzettend veel gebeurd. Orthodontist wilde in September mij laten opereren maar dit was te ambitieus. M'n tanden en kiezen zijn gaan schuiven maar wat moeizamer dan gepland, vandaar dat de operatie ook later plaats vindt. Ik vond het een teleurstelling maar hield vertrouwen in alle medici die mij helpen dit traject tot een geweldig resultaat te volbrengen.
Gisteren 9 Nov heb ik niet met m'n vertrouwde kaakchirurg Kraaij gesproken maar met zijn rechterhand kaakchirurg Heijnsbroek. Op internet staan van beide kaakchirurgen positieve recensies dus met een goed gevoel stapte ik het gesprek in. Beide heren komen heel ervaren op mij over. Ze zijn duidelijk, deskundig en gaan voor 150% mooi resultaat. Heijnsbroek ging me dan ook vertellen dat de onderkaak ongeveer 8 mm naar voren gezet gaat worden, de bovenkaak gaan ze enkele mm vanaf schaven en dan kantelen. En ja dan blijft m'n kleine kinnetje over en die gaan ze enkele mm verplaatsen zodat ik ook echt een kin heb. Ik was gelijk overtuigd van het mooie resultaat maar gaf aan geen verbouwd gezicht te willen. Hij verzekerde mij dat dit echt niet het geval is 'Mensen die je goed kennen kijken meerdere malen naar je. Er is iets anders aan je... maar wat?' De kin was voor hen maar een kwartiertje extra werk en als ze toch bezig zijn dan gaan ze voor een mooi resultaat. Mijn doel is en blijft een goede mondsluiting en minder klachten en m'n subdoel is natuurlijk dat t mooi wordt en ik een meer symmetrisch gezicht heb.
Ik vind het heel spannend want de operatie komt snel dichterbij maar.... ook kijk ik er erg naar uit. Ik kan me nog goed herinneren hoe groot het gevecht was om het verzekeringstechnisch voor elkaar te krijgen. De tanden en kiezen staan al heel mooi in rij, de kaakoperatie gaat het verschil maken en volgens Heijnsbroek moet ik ook de tijd nemen voor het nabeugelen want dat zijn de puntjes op de i. Tandtechnisch had ik nooit verwacht dat het zo mooi zou kunnen worden dus vol vertrouwen ga ik de operatie in. Kaakchirurgen gaan mij samen opereren. Heijnsbroek vertelde dat ze altijd samen opereren zodat ze van elkaar kunnen leren en de operatie gaat simpelweg ook sneller. Waarschijnlijk hoef ik maar 1 nacht te blijven maar stel me in op meer, dan valt het altijd mee. De zwelling zal ongemakkelijk zijn en de kaken zullen met elastieken op zijn plaats gehouden worden. De eerste week zal ik moe zijn en zal de zwelling me in de weg zitten en zal ik echt rustig aan moeten doen. Hij verzekerde mij dat ik niet 6 weken zonder brood hoef te leven. Na enkele weken kan ik dit voorzichtig eten. Zelf ben ik creatief met eten, ik sta graag in de keuken en ben dus al druk menu's aan het zoeken want de basis van je herstel is gezonde voeding. Dat is dus meer dan vla en bouillon. Door het vele sporten icm mijn traagwerkende en hypersomnie ben ik op vrije dagen aan het mealpreppen. Dit zal ik ook doen voor de operatie. Ik hoop dat dit van meerwaarde zal zijn. Op internet zijn zelfs lijstjes te vinden van spullen die je in huis moet hebben. Ook ik ben begonnen aan een lijst. T zorgt er ook voor dat mijn hoofd leeg is en ik me minder druk hoef te maken.
Na het gesprek mocht ik langs de medisch fotograaf. De rest van de afspraken zullen nog volgen.