Prof. dr. Albert Feilzer is sinds 2009 decaan van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Hiervoor was hij onder andere hoogleraar Kwaliteit van tandheelkundige materialen, instrumenten en technieken, directeur Zorg en wetenschappelijk medewerker bij de sectie Tandheelkundige Materiaalwetenschappen van het ACTA en algemeen practicus in een tandartsenpraktijk.
Waarom ging u tandheelkunde studeren?
Mijn generatie had nog niet zo’n goed gebit. Om die reden was er veel behandelcontact met tandartsen. Toen ik zestien was, woonde ik in Den Helder. Mijn ouders zeiden: laten we naar de tandarts in Amsterdam gaan. Daar kreeg ik inlays en andere tandheelkundige constructies. Zo kreeg ik een andere blik op tandheelkunde. Ik ben altijd erg geïnteresseerd geweest in technologie.
Ik was uitgeloot voor de studie Tandheelkunde. Eerst heb ik anderhalve week in Leiden gezeten voor de studie Chemie. Toen werd ik nageplaatst, omdat een student af zag van de studie Tandheelkunde. Voor mij was het een lot uit de loterij. Na mijn studie heb ik samen met mijn vrouw 16 jaar lang een tandartspraktijk in Amsterdam gehad. Wij waren beiden altijd parttime als onderzoeker verbonden aan de universiteit.
Tandarts is het medische beroep dat het meest met technologie te maken heeft. Maar nu ik veel ouder ben, zie ik dat juist dat technische aspect vanuit gezondheid winst oogpunt het minst belangrijk is. Met praten, preventie en gedrag veranderen kunnen ziekten als cariës en parodontitis worden voorkomen, behandeld en worden gestopt. Het technische aspect van de tandheelkunde is van minder groot belang wanneer de preventie optimaal is.
Als je een deuk in een auto rijdt, dan kun je de auto laten uitdeuken, maar een slipcursus heeft meer zin! Met een slipcursus kun je voorkomen dat je nogmaals in een slip terecht komt. Het vervelende is dat patiënten na behandeling van een tandarts vaak denken dat de ziekte is behandeld. Weliswaar is de schade hersteld, maar de ziekte cariës of parodontitis is nog steeds aanwezig. Mijn generatie in de tandheelkunde is vooral op techniek gericht, dus op schadeherstel. Het preventiedeel wordt soms onderbelicht. Je kunt je afvragen of technologisch geïnteresseerde mensen wel geschikt zijn om mensen van hun lifestyle ziekte af te helpen. Daar houd ik me als decaan van de opleiding mee bezig.
Waarom heeft u gekozen voor de wetenschap?
Het is belangrijk om het leven te nemen zoals het komt. Tandarts blijft een fantastisch beroep. Het is één van de weinig productiebedrijven waarbij de gehele productie van het begin tot het eind procedureel in handen is van één persoon.
Bij het uitbouwen van onze eigen tandartspraktijk merkte ik dat de regelgeving steeds meer tijd kostte, bijvoorbeeld de Arbowetgeving. De organisatie rondom een tandartspraktijk was erg veeleisend geworden. Ik constateerde dat je aan dit soort aspecten voor één kleine praktijk in vergelijking tot bijvoorbeeld een grote kliniek als heel ACTA niet heel veel minder tijd kwijt bent. Dat was een belangrijke constatering om voor de positie van directeur Zorg bij het ACTA te kiezen. Het behandelen van patiënten blijf ik leuk vinden. Ik was erg actief binnen de KNMT, ook op het gebied van standaardisatie. Via de KNMT kreeg ik de mogelijkheid om bijzonder hoogleraar in de kwaliteit van instrumenten, materialen en technieken te worden. Het is een hele eer wanneer je een bijzondere leerstoel namens je eigen beroepsorganisatie mag bekleden.
Vervolgens zag ik een advertentie in de krant voor hoogleraar aan de Rotterdam School of Management (RSM). Ik heb gesolliciteerd op die functie en tot mijn verbazing werd ik aangenomen. Ik werd bijzonder hoogleraar standaardisatie en normalisatie. De kennis die ik voor deze functie gebruikte, had ik deels te danken aan de KNMT en deels aan mijn werk binnen de materiaalkunde.
Het is zo dat alle producten die een tandarts toepast, bijvoorbeeld vulmaterialen, maar ook de tandartsstoel en boren allemaal medische hulpmiddelen zijn. Om deze producten te mogen verkopen, moeten ze CE gemarkeerd worden. Daar zitten allerlei eisen aan vast. De eisen hebben te maken met veiligheid, milieu en duurzaamheid, etc. Dit valt allemaal onder standaardisatie en normalisatie. Het heeft nog steeds mijn interesse en ik ben dan ook nog steeds verbonden aan het Nederlands Normalisatie Instituut als voorzitter van de normcommissie tandheelkunde.
Ziet u wetenschappelijke ontwikkelingen waar patiënten de komende jaren voordeel bij kunnen hebben?
De hele tandheelkunde gaat hoe dan ook op zijn kop, kijk bijvoorbeeld naar de invloed van ICT. In de tandtechniek is 3D printen al erg belangrijk. Daardoor is de manuele vaardigheid minder van belang geworden. Een model kan je nu printen, je hoeft niet meer over de ervaring en vaardigheid te beschikken om als tandtechnicus een gipsmodel te maken. De MBO opleiding van tandtechnicus sluit niet meer aan bij de ontwikkelingen in het veld. De opleiding is nog steeds gebaseerd op vier dagen in het lab en één dag naar school. Het eerste jaar sta je dan in de gipskamer. Om de toets printscreen in te kunnen drukken hoef je dat niet meer een jaar lang vier dagen per week te oefenen. Dus de MBO opleiding moet op de schop. Het beroep van tandtechnicus blijft bestaan als beroep maar gaat een andere richting op en wordt waarschijnlijk een HBO-opleiding.
In de toekomst zal een tandarts mogelijk niet meer zelf boren of veel minder behandelingen zelf uitvoeren. Dat zal een lager opgeleide medewerker doen of een robot. De diagnose en indicatie verantwoordelijkheid blijft bij de tandarts. Ik verwacht dat de studenten van nu gedurende hun loopbaan de eerste 20 jaar anders zullen omgaan met techniek dan in een latere fase van hun loopbaan. ACTA leidt om die reden studenten zo op dat men goed kan omgaan met veranderingen en ontwikkelingen.
Wat vindt u een goede tandarts?
Ons ultieme doel is de academicus af te leveren die zijn beperkingen kent. Dat wil zeggen dat je niet iets doet als je er niet zeker van bent dat je het goed doet. Een tandarts zal dan dingen kunnen aanleren of zal moeten verwijzen naar collega’s die wel over de gevraagde vaardigheid beschikken.
Je moet over een bepaalde set basisvaardigheden beschikken. Het belangrijkste is dan dat de behandeling die je wil gaan doen op een juiste diagnose is gebaseerd: is de afwijking cariës of slijtage? Van een diagnose ga je vervolgens naar behandelvoorstel. Dient er behandeld te worden? Zo ja, welke behandeling dan? De indicatiestelling is lastig voor een tandarts. Het hangt af van de inschatting van de tandarts of de patiënt zijn of haar levensstijl zal gaan veranderen. Het is dus voor een tandarts van belang om de patiënt lang en goed te kennen. Hier komt veel kennis en brede ervaring bij kijken, vooral om onnodige overbehandeling te voorkomen.
Een mooie vergelijking is die met een oogarts. Die kan een aantal zaken aan het oog objectief meten. Een oogarts meet de oogdruk en maakt een OTC scan van het netvlies. Daar komen harde getallen uit. Daar zitten vervolgens richtlijnen aan vast wanneer je een behandeling nodig hebt. Maar als een tandarts een kies met een gat ziet, dan heeft hij de keuze om niks te doen tot heel veel. Om die reden is tandheelkunde een lastig vak want er is veel inschatting van het gedrag van de patiënt nodig. Daarbij komt een ander probleem en dat is dat als de patiënt de witte vulling ziet, hij of zij denkt: “ik ben genezen”. Maar dat is niet het geval, hij of zij heeft de ziekte nog!
Patiënten zien vaak het belang niet van voorlichting. Ik kan me herinneren dat als een patiënt een rekening kreeg voor preventie, dan zei hij of zij: “maar u heeft niks gedaan”. Deze mindset van patiënten hebben we misschien zelf veroorzaakt, maar daar moeten we echt wat aan doen.
De komende jaren zal er meer automatisering zijn, er komen grotere samenwerkingsverbanden, de tandheelkundige centra worden mogelijk door investeerders opgericht waarbij de tandarts niet altijd meer de baas zal zijn. De investeerders kunnen verzekeraars zijn maar ook tandtechnici. Kortom, veel veranderingen.
Een andere ontwikkeling die ik verwacht is ook dat er meer zelf zorg en zelf diagnostiek zal gaan plaats vinden.
Mensen gaan de laatste tijd minder naar de tandarts. Ziet u daarin een gevaar?
Ik zie daar weinig gevaar in. Mensen moeten voor controle naar de tandarts gaan. Dat moet individueel worden afgestemd. Als je een gaaf gebit hebt, dan is de kans dat je iets ontwikkelt klein. De frequentie van het tandartsbezoek kan variëren van eens in de twee jaar tot eens per drie maanden met veel gaatjes.
Ik hamer zelf altijd op dat als er in de levensfase van een patiënt iets ingrijpends verandert, dan kan dat gevolgen hebben voor het gebit. Een voorbeeld van een verandering in levensfase is als een scholier gaat werken. Je gaat dan meer en meer koffie drinken en één koffie met suiker is niet erg maar tien koppen koffie met suiker is dramatisch voor een gebit. Dat heb je niet door. Het heeft te maken met een verandering van omgeving die invloed heeft op het gedrag (lifestyle).
Een ander voorbeeld is als mensen met pensioen gaan. Van een sober leven naar een leven met koffie, koek en chocola. Dat is wederom dramatisch voor een gebit. Daar moet een tandarts alert op zijn. Dan moet een patiënt vaker op controle. Dat is een begeleidingsaspect van tandartsen dat niets te maken heeft met techniek. Dus niet het paard achter de wagen spannen en als het te laat is de schade herstellen.
Een belangrijk discussie onderwerp op onze website is angst. Wat leren uw studenten over angst voor de tandarts?
Wij boffen dat wij op ACTA een bijzonder hoogleraar hebben die tandarts en tevens klinisch psycholoog is. Hij is gepromoveerd op het onderwerp angst. Onze studenten worden uitgebreid geschoold over hoe om te gaan met angst. Ik ben zelf een relatieve leek. Angst ontstaat vaak door het idee van je moeten overgeven en daarmee geen invloed hebben op de situatie. Het vreemde is dat sommige mensen met veel angst voor de tandarts wel een tongpiercing door hun tong hebben laten zetten zonder verdoving. Ze hebben daar blijkbaar wel het gevoel gehad invloed te hebben. Het heeft alles te maken met het gevoel van controle. Daar zijn ‘tricks’ voor. Zo kan je een patiënt het gevoel geven dat als hij in het been van de tandarts knijpt, dat de tandarts dan stopt.
Het grootste gevaar is dat hele bange mensen dolgraag onder narcose behandelt willen worden. Omdat narcose niet onbeperkt kan worden gegeven, wordt er heel veel tegelijk gedaan. Je beperkt je daarmee tot schadeherstel en niet tot beïnvloeding van de ziekte. Er kunnen dan makkelijk dingen worden gedaan zoals trekken van tanden of kiezen die makkelijk gered hadden kunnen worden. Dat vind ik zorgelijk. Er wordt te makkelijk reclame gemaakt voor narcosebehandelingen. Het is niet goed op de lange termijn. Het is in de mode en daar ben ik niet gelukkig mee.
Hoe is het gesteld met de gezondheid van het gebit van de gemiddelde Nederlander?
Ik ben van de generatie die zonder fluoride is opgegroeid. Bij deze generatie komt om die reden veel meer cariës voor dan bij de jeugd. Nederland is in vergelijking met de ons omringende landen het land met een hele hoge gemiddelde gezondheidsgraad tegen bijna de laagste kosten. Daarbij is het wel zo dat in bepaalde sociaaleconomische klassen je nog steeds ziet dat het beter kan. Daar zie je de cariëspatronen die je 30 jaar geleden zag. Dit speelt mogelijk meer bij de bevolking van niet Nederlandse afkomst die niet in de Nederlandse mondzorgtraditie is opgegroeid.
Het komt wel goed, alleen het duurt 30 jaar. De Nederlandse cultuur is dat je naar de tandarts gaat, je je tanden poetst en je redelijk op je dieet let. Dan kun je gewoon tot je twintigste levensjaar met vrij weinig moeite cariësvrij blijven, dat wil zeggen geen gaatjes hebben. Bij een bepaald deel van de bevolking gaat dat nog mis.
Wij zijn in staat als samenleving en als tandheelkundige professie om mensen mondgezond te houden. Maar zelf zorg is essentieel. Daarin is het probleem dat je mensen moeten veranderen van lifestyle. Hetzelfde geldt voor obesitas, dat is ook een ‘lifestyle disease‘.
Wat kunnen we wel? We zien in ons onderzoek dat we steeds meer speekselstoffen vinden die de van invloed zijn op de mondflora. Als deze ontbreken, bijvoorbeeld doordat men medicijnen slikt die de speekselvloed negatief beïnvloeden krijg je makkelijke cariës. Andersom zou het kunnen dat wanneer je deze stoffen identificeert en bijvoorbeeld aan tandpasta toevoegt, je zo de mondgezondheid nog beter kan beïnvloeden. Er zullen op termijn ongetwijfeld mondhygiëne middelen ontstaan die de pathogene flora, dat zijn de ziekmakende micro-organismen in de mond, minder kans om te overleven geven. Je flora wordt zo veranderd dat de samenstelling daarvan minder ziekmakend (pathogeen) is en daardoor zal je minder gaatjes krijgen.
Maar nu de nieuwe moderne ziekte genaamd ‘erosie’. Dit betreft het aantasten van tandglazuur door zure frisdranken. Dit zorgt er weer voor dat tandglazuur aangetast wordt en daardoor zachter wordt , het glazuur slijt dan sneller weg. Hierdoor hebben jonge mensen soms versleten gebitten. Omdat ze soms wel één tot twee liter frisdrank per dag drinken. Ik vroeg dan in mijn praktijk: “waarom drink je geen water?”. Ze keken me aan alsof water niet drinkbaar was! Dat is een cultuuraspect en daar moet je als beroepsgroep wel mee leren omgaan.
Een bekend risico om een gave tand te breken is het per ongeluk bijten op het balletje van je tongpiercing. Als je dat niet vertelt en alleen repareert, kan een patiënt heel boos worden als je het niet goed repareert en de tand vervolgens weer breekt. Maar eigenlijk zou je moeten zeggen: “uw gedrag is destructief voor uw gebit, dus haal uw tongpiercing uit uw mond, dan heeft u dat risico niet meer”. Dit vind ik een boeiend onderwerp! Ik heb wel eens de tentamenvraag gesteld: “wat is de grootste oorzaak van het spontaan breken van een gave tand of kies?”. Het antwoord luidt: het bijten op het balletje van een tongpiercing.
Het is nu noodzakelijk met de wetgeving op het gebied van de geneeskundige behandelingsovereenkomst om patiënten te wijzen op risico’s (‘informed consent’). En als een tand gebroken is en het wordt gerepareerd, dan moet bij de uitleg worden aangegeven dat het risico weer groot is omdat de patiënt zijn of haar gedrag niet heeft veranderd.
Hoe kijkt u aan tegen het experiment met de vrije tarieven in 2012?
Het klopt niet dat sommige tandartsen beweren dat wanneer je voor een zelfde behandeling meer geld ontvangt, je deze dan beter uitvoert. Dat is immoreel. Want je hoort altijd je best te doen. Als mijn blinde darm er uit moet, dan ga ik niet naar een chirurg en vraag: “voor hoeveel doe je dat en wat doe je beter voor 100 euro meer?”. De patiënt heeft het recht om de beste zorg te krijgen. Het vervelende is dat deze kosten niet verzekerd zijn en dat de overheid van mening is dat men deze kosten zelf kan dragen. Dat is heel vaak niet het geval.
Een kroon is kostbaar en is soms beter dan een grote vulling. Het kan zijn dat de patiënt de kroon niet kan betalen. Moet dan de tand worden getrokken? Dat is wel heel erg uit de bocht vliegen. Doe dan toch maar een vulling want die is goedkoper. Maar de kwaliteit van deze oplossing is minder. Er volgt dan een discussie in de behandelkamer tussen patiënt en tandarts over de kwaliteit die de patiënt zich kan permitteren. Ik vind dat een dergelijke discussie gevoerd moet worden in de Tweede Kamer en niet in de behandelkamer.
Een vergelijking: stel dat iemand een kunstknie nodig heeft en de orthopedisch chirurg geeft aan dat een behandeling € 3.000 kost. Als de orthopedisch chirurg dan vraagt of de patiënt dat kan betalen en het antwoord luidt negatief, dan zal de orthopedisch chirurg niet zeggen: “dan amputeren we je been!”.
Dat is de discussie die uit de hand loopt. Een groot deel van de bevolking kan een dergelijk risico niet dragen. Een ander groot deel van de bevolking houdt geen rekening met een dergelijk risico. Men vraagt mij vaak of men zich aanvullend moet verzekeren voor de tandarts en of men dan de kosten er uit haalt. Mijn tegenvraag is dan of men de brandverzekering er al uit heeft gehaald. Een verzekering beoogt het risico weg te nemen voor schade waar je van wenst dat die je nooit overkomt. Tandartskosten zal men altijd maken.
Je gaat naar de tandarts om te horen of je ziek bent en je gaat naar de huisarts als je je ziek voelt. Het merendeel van de patiënten blijkt na een tandartscontrole gezond. De controle is een soort APK keuring. Je zou kunnen overwegen om patiënten de APK keuring zelf te laten betalen. Herstel van schade aan het gebit zou dan in de basisverzekering moeten zitten. Het kan niet zo zijn dat de ene tandarts drie keer zo veel geld nodig heeft als een andere tandarts. Er zijn wel omstandigheden die verschillen rechtvaardigen, bijvoorbeeld in Amsterdam is het duurder wonen dan in Noordoost Groningen. Deze verschillen gelden ook voor de kapper en die is ook in Amsterdam veel duurder dan in Groningen.
Ik ben met betrekking tot dit onderwerp vrij socialistisch. Ik ben namelijk van mening dat het grootste deel van de mondzorg in de basisverzekering thuishoort en niet afhankelijk van de financiële mogelijkheden van de patiënt mag zijn. Ik vind de discussie hierover onbehoorlijk. Het dwingt de tandartsen steeds meer om met patiënten over geld te praten. De patiënt kan een behandeling van € 800 niet betalen en een dag later krijgt dezelfde patiënt een harttransplantatie van € 20.000 voor niets. Tandheelkunde is net zo duur als huisartsgeneeskunde en kan prima voor 100% in de basisverzekering.
Alle esthetische behandelingen kunnen, op enkele uitzonderlijke gevallen na, buiten de basisverzekering. Esthetische behandelingen zou je hoe dan ook niet alleen op grond van esthetische wensen moeten willen. Hier dient een zorgvuldige afweging plaats te vinden met betrekking tot de ‘kosten’ bijvoorbeeld gezondheidsverlies (tandweefselverlies of –schade), en de baten in de vorm van esthetische verbetering en mogelijke mondgezondheidswinst. Ingrepen vormen altijd een risico voor het gebit. Een gaaf gebit dat scheef staat geeft misschien meer garantie om oud mee te worden dan een gaaf scheef gebit dat je gaat behandelen om esthetische redenen.
Ziet u een verandering in de relatie tussen de tandarts en de patiënt?
Bij grotere groepspraktijken bestaat het risico dat de tandartsen minder zichtbaar zijn omdat daar vaak hulpkrachten worden ingeschakeld. De relatie verschuift van een persoonlijke relatie naar een relatie met een instituut. Vroeger kwam een patiënt echt voor de tandarts. Daar voelde de patiënt zich veilig bij. Ook door meer verloop in personeel kan er meer angst ontstaan. Voor een goede relatie met de tandarts is vertrouwen nodig. Vertrouwen kost tijd en daarom is het belangrijk dat de tandarts de patiënt lang kent. Rondshoppen leidt vaak tot onnodige behandeling.
Tekst: K. Burgers