Verwijderen schroefjes osteotomie onderkaak

het is niet simpel maar het kan. Maar informeer eerst eens (als dat al neit egdaan is) of er wel nikkel in zit.

CONTACTALLERGIE OP OSTEOSYNTHESE MATERIAAL EN PROTHESEN GEBRUIKT IN DE CHIRURGISCHE ORTHOPEDIE









Osteosynthese materiaal en prothesen worden in het lichaam geplaatst, hetzij voor een beperkte tijd ter consolidatie van een beenfractuur (= vast materiaal), fixatie voor langere tijd,hetzij definitief ter vervanging van een gewricht of ligament (= mobiel materiaal). Er is vaak geen rechtstreeks contact met de huid, wat bij cutane manifestaties soms diagnostische problemen geeft. Cutane reacties op osteosynthese materiaal en prothesen zijn zeldzaam, en meestal te wijten aan het aanwezige metaal.





Samenstelling


Metalen


- Roestvrij staal: bevat nikkel, chroom en molybdeen, eventueel kleine hoeveelheden cobalt, ijzer en mangaan.

- Vitallium: bevat cobalt, chroom en molybdeen, eventueel kleine hoeveelheden nikkel.

- Andere minder vaak gebruikte metalen zijn titanium, tantalum en zirconium (= mengsel van titanium, vanadium en aluminium).



Synthetische materialen


- Polyethyleen en polyethyleen-tereftalaat (= plastiekcomponent in metaal-plastiek prothesen).

- Polymethylmethacrylaat (= botcement).





Soorten prothesen en osteosynthese materiaal


- Vast materiaal ter reductie en consolidatie van fracturen (= statische prothesen) platen, nagels, schroeven, ...

- Mobiel materiaal ter vervanging van een gewricht (= dynamische prothesen) metaal-bot prothese, metaal-metaal prothese, metaal-plastiek prothese.



Vroeger werden vooral metaal-metaal prothesen gebruikt. Hiervan werd aangetoond dat ten gevolge van wrijving het chroom- en kobaltgehalte steeg in de weefsels rond de prothese, in het bloed en in de urine (1). Dit is veel minder het geval bij de huidige metaal-bot en metaal-plastiek prothesen.







Symptomen van een prothese-allergie


Deze kunnen orthopedisch of dermatologisch zijn. Orthopedische symptomen zijn verminderde functionaliteit, onverklaarbare pijn, aseptische necrose of protheseverlies. Het dermatologisch beeld is meestal eczemateus, soms bulleus of urticarieel. De dermatose kan gelokaliseerd blijven tot het huidgebied boven de prothese of kan gegeneraliseerd voorkomen. Uitzonderlijk kan een vasculitis beeld of een erythema multiforme-achtig beeld ontstaan. Het zijn de metalen in prothesemateriaal die verantwoordelijk zijn voor de cutane reacties. Op polyethyleen werden er nog geen allergische reacties beschreven. Polymethylmethacrylaat in botcement is na volledige polymerisatie niet meer allergiserend. Wel kan er bij chirurgen die in contact komen met het methylmethacrylaat monomeer (preoperatief) een allergische reactie optreden ter hoogte van de vingertoppen.



Vijf majeure criteria zijn volgens Rostoker noodzakelijk voor het stellen van de diagnose “cutane reacties op implantatiemateriaal” (2):



1. De dermatose met de huidige kenmerken is ontstaan na het plaatsen van het orthopedisch implantaat, met een variabele latentie.

2. Afwezigheid van een andere etiologie (infectie).

3. Chroniciteit van de dermatose.

4. Verdwijnen van de dermatose binnen een periode van twee maanden na het verwijderen van het materiaal.

5. Microscopische of macroscopische tekens van corrosie van het verwijderde materiaal.



Rostoker vermeldt ook enkele mineure criteria die kunnen voorkomen maar niet obligatoir zijn:



1. Klinisch: jeuk, onvoldoende reactie op corticosteroiden.

2. Botveranderingen ter hoogte van het implantaat.

3. Hypereosinofilie, inflammatoir bloedbeeld.



Volgens Kubba (3) is de waarschijnlijkheid dat een dermatose een implantaatallergie is, groter wanneer de prothese statisch is, er een voorgeschiedenis van metaalallergie is, de eruptie in de buurt van de prothese begint, eczemateus is, laattijdig optreedt en blijft persisteren.



De evolutie van de dermatose is wisselend. De dermatose kan beginnen vanaf 1 dag tot 15 jaar na het plaatsen van het materiaal. Ze is chronisch. Genezing treedt op 3 dagen tot meerdere maanden na het verwijderen van het materiaal, vaak met een verergering vlak na de ingreep.







Mechanismen waarop cutane reacties kunnen ontstaan (4)



1. Immunologisch



- Type IV reacties: contactallergie op nikkel, soms op chroom of cobalt. Testen door middel van epicutane lapjesproeven met nikkelsulfaat, kaliumdichromaat en cobaltchloride. Fisher stelt voor om ook titanium te testen onder vorm van titanium dioxide poeder (5).



- Type I reacties: onmiddellijke overgevoeligheidsreactie meestal op nikkel, soms op chroom of cobalt. Testen door middel van prick- of scratchtests met nikkel, cobalt en chroom.



- Type III reacties: kunnen enkel vooropgesteld worden op basis van aanwijzingen zoals een hypocomplementemie, cryoglobulinemie of circulerende immuuncomplexen. Bij een sterk vermoeden van type IV of type I reacties en bij een negatief blijven van patchtests, prick- of scratchtests, kunnen intradermale testen uitgevoerd worden met nikkel, cobalt en chloride. Positieve testen kunnen slechts relevant zijn als ze overeenstemmen met de metalen in de prothese.



2. Niet immunologisch (uitsluitingsdiagnose)



Sensibilisatie door prothesen?



Een eerste belangrijke vraag is of patiënten, die niet gekend zijn met een metaalallergie, er één kunnen ontwikkelen na het plaatsen van een metaalprothese (6). Hierover werden verschillende studies uitgevoerd. Interpretatie van positieve patchtests is echter heel moeilijk gezien metaal-allergie een frequent fenomeen is in de ganse populatie.

Vast materiaal zoals platen en schroeven zou frequenter contactallergie veroorzaken dan mobiel materiaal.



Wat betreft mobiel materiaal: bij patiënten met metaal-metaal prothesen (vb. een heupprothese - 7) ligt het percentage van positieve patchtests op metalen hoger dan bij een controlepopulatie. Bovendien werd er vaak een associatie gezien tussen het voorkomen van contactallergie en het loslaten van de prothese. De vraag blijft natuurlijk wat de oorzaak is en wat het gevolg. Tegenwoordig is men het erover eens dat er eerst protheseloslating is, waardoor metaal-veranderingen optreden, en er vervolgens sensibilisatie mogelijk is. Patiënten met plastiek-metaal prothesen tonen geen hogere incidentie van contactallergie op metalen in vergelijking met een controlepopulatie. Uit prospectieve studies blijkt echter dat in een beperkte groep de metaal-patchtests toch naar positief neigen.







Nut van preventieve patchtests preoperatief


Belangrijke vragen zijn of men bij patiënten met een gekende contactallergie op metalen enkel prothesen vrij van deze metalen zou moeten implanteren, en of het nuttig is om bij patiënten die een prothese moeten krijgen, preoperatief patchtests uit te voeren om een contactallergie na te gaan.



Sommige auteurs stellen voor om patchtests uit te voeren indien er anamnestische aanwijzigen zijn. Bij een positieve patchtest wordt door hen aangeraden om een prothese in te planten dat het desbetreffende metaal niet bevat. Andere auteurs (8, 9) vermelden dat het over het algemeen niet nuttig is om bij patiënten met een gekende contactallergie betreffende metalen te vermijden in een prothese.





Nut van postoperatieve patchtests


Indien een patiënt postoperatief een dermatose ontwikkelt die suggestief is voor een cutane reactie op implantatiemateriaal, zullen patchtests uitgevoerd worden met de metalen aanwezig in dat materiaal. De interpretatie van deze patchtests stelt vele problemen.



Indien de patchtest negatief is, kan de vraag gesteld worden of een contactallergie niet gemist werd (vals negatieve reactie). Een positieve patchtest op metaal bewijst echter niet dat de metaal-allergie de oorzaak is van de dermatose. Bestond de metaalallergie reeds preoperatief of is de patchtest positief geworden na implantatie van het materiaal? Om hierop een duidelijk antwoord te krijgen zou men moeten nagaan of verwijdering van het betrokken materiaal de dermatose doet opklaren. Dit kan makkelijker gedaan worden als men te doen heeft met materiaal dat slechts tijdelijk ter plaatse moet blijven (vb. na heling van een fractuur). Als de dermatose dan opklaart, staat de diagnose vast. Moeilijker wordt het echter als men te doen heeft met materiaal dat definitief ter plaatse moet blijven. Indien noodzakelijk, wordt de prothese verwijderd en vervangen door een andere die het desbetreffende metaal niet bevat (vb. titanium), met de hoop dat de dermatose nadien opklaart.





Besluit


Cutane reacties op osteosynthese materiaal en prothesen zijn zeldzaam en meestal te wijten aan het aanwezige metaal. Primaire sensibilisatie ten gevolge van implantatiemateriaal komt bijna nooit voor, tenzij uitzonderlijk wanneer het vast materiaal betreft. Bij mobiel materiaal zullen de metaal-metaal prothesen, hoewel zeldzaam, eerder een bron van sensibilisatie zijn dan plastiek-metaal prothesen.



Omtrent het implanteren van metaalhoudend materiaal bij reeds gesensibiliseerde patiënten bestaat heel wat discussie. Men is het er tegenwoordig meer en meer over eens dat, indien één van de allergiserende metalen toch aanwezig is, het risico op allergische reacties (zeker bij metaal-plastiek prothesen) te klein is in verhouding tot het nadeel een prothese niet te plaatsen.